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：06-21
福建航运学校学生返校健康申报承诺表
| 姓 名 | 班 级 | ||||||
| 性 别 | 联系电话 | ||||||
| 是否有以下接触记录： 1.本人及家人是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。 是□ 否□ 2.本人及家人是否与新冠肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触。 是□ 否□ 3.本人及家人寒假期间是否与来自境外的人员密切接触。 是□ 否□ 4.本人及家人寒假期间是否与来自中高风险区的人员密切接触。 是□ 否□ 5.本人及家人寒假期间是否出境及去过中高风险地区。 是£ 否□ 6.本人及家人是否被集中医学隔离观察。 是□ 否□ 7.七天内是否进行核酸检测 是□ 否□ 检测结果为（ ） 8.如存在以上任意一种情况，请详细说明接受健康管理、医治、相关健康检测情况： |
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| 体温记录： | |||||||
| 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | |
| 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | |
| 出省返闽者请按要求填写： 本人_________（姓名），寒假期间出省前往 ，具体行程如下：___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ |
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| 本人及其家庭成员对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。 承诺人： 学生家长签名： 年 月 日 |
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说明：法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役;后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。
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