姓 名

性别

出生年月

籍贯

学号

身份证号 码

家庭 住址

户口在本市的少数民族考生记载栏

经核实考生 户口所在地为 县（区） 镇（乡、街道）， 系 ____族人，该考生系少数民族考生。

经办人（签名）： 经办人（签名）：

市民宗局（盖章） 县（区）招办（盖章）

年 月 日 年 月 日

领取独生子女证的农村双农民独女户记载栏

经核实考生 ，父 ，母 户口所在地为 县（区） 镇（乡、街道），系农村户口，于 年 月领取《独生子女父母光荣证》。

经办人（签名）： 经办人（签名）：

县（区）计生局（盖章）：　 县（区）招办（盖章）：

年 月 日 年 月 日

已经结扎的农村双农民二女户记载栏

经核实考生 ，父 ，母 户口所在地为 县（区） 镇（乡、街道），系农村双农民二女户，其父（母）于 年 月已办理结扎手续。

经办人（签名） ： 经办人（签名）：

县（区）计生局（盖章）： 县（区）招办（盖章）：

年 月 日 年 月 日

填 表

说 明

1、凡属符合 “注意录取”对象的考生均应填写本表。

2、考生属于何种“注意录取”对象，由相关部门在本表有关栏目认真填写或提供相应证明，并由县区中招办指定人员核收。

3、本表应于5月20日前由考生亲自交报考所在县区中招办审核，逾期不再受理。