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出生年月

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特    长

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家庭主要成员情况

称谓

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联系方式

符合相关家庭特困标准，请打√，并在表格背面附上相关证明。

1、经政府核定为低保户之家庭，家庭生活难以维持或靠人资助。                （  ）

2、家庭生活难以维持，初中三年的学费及生活费大多靠他人资助者。            （  ）

3、父母皆农民，全家年收入低于当地平均水平，生活贫困。                    （  ）

4、父母一方务农、另一方打工，全家年收入低于当地平均水平，生活贫困。      （  ）

5、父母一方逝世、另一方无固定职业，家庭生活难以维持或靠人资助。          （  ）

6、父母均残疾或患重病(或一方残疾或身患重病)，是零就业家庭或靠人资助。    （  ）

7、父母双亡的孤儿或弃婴，家庭生活难以维持或靠人资助。                    （  ）

8、由于其他特殊情况造成家庭特别贫困者。                                  （  ）

9、以上条件相同者，少数民族学生可优先录取。                              （  ）

考生所在乡镇(街道)意见：

(盖 章)

                                                 2013年    月    日